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  為進一步擴大醫(yī)保支付方式改革覆蓋范圍，推動規(guī)范異地就醫(yī)醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)保基金使用效率，減輕患者就醫(yī)負擔，今年自治區(qū)醫(yī)療保障局聯(lián)合自治區(qū)衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于做好區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)按病組和病種分值付費改革工作的通知》，從2025年5月1日起，全區(qū)范圍內(nèi)異地住院醫(yī)療費用統(tǒng)一納入DRG/DIP付費管理。

  此前，針對傳統(tǒng)按項目付費易導致過度醫(yī)療情況，自治區(qū)醫(yī)保部門依據(jù)國家規(guī)范，結(jié)合全區(qū)疾病譜特點，制定了統(tǒng)一病組目錄和分值標準，并建立了動態(tài)調(diào)整機制，確保標準科學合理、貼近臨床實際。2022年起，本地參保患者的住院費用實現(xiàn)所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構(gòu)實施按病組和病種分值付費改革（即DRG/DIP付費改革）全覆蓋，除烏海實施按病組付費（即DRG）外，其余統(tǒng)籌區(qū)均實施按病種分值付費（即DIP），通過“打包定價”，預先設定病種支付標準，倒逼醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，避免不必要的檢查、用藥和耗材，有效降低患者個人支付費用‌，醫(yī)療機構(gòu)通過縮短住院天數(shù)、降低并發(fā)癥率等方式優(yōu)化臨床路徑，進一步降低患者支出。

  自治區(qū)醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務管理處處長任文浩說：“通過付費方式統(tǒng)一化、醫(yī)療服務標準化、同城同病同質(zhì)化，有效破解異地就醫(yī)費用管控難題，進一步提升醫(yī)保基金使用績效，促進醫(yī)療資源合理配置，以患者為中心優(yōu)化醫(yī)保服務。”

  按照通知要求，統(tǒng)一實行“同病同價同治”管理。同一地區(qū)，不同醫(yī)療機構(gòu)對相同病種執(zhí)行相同收費標準。不同地區(qū)，對同一病種采用相同的分值計算標準，消除盟市間支付標準差異。同一醫(yī)療機構(gòu)，對本地異地患者同一病種治療、收費標準相同，防止醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)區(qū)別對待情況；建立異地就醫(yī)病例數(shù)據(jù)運行評估監(jiān)測機制，對虛構(gòu)病例、分解住院等違規(guī)行為實行重點監(jiān)控。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將本地異地就醫(yī)住院費用總額排名前三的定點醫(yī)療機構(gòu)納入重點監(jiān)測范圍，分析本地和異地就醫(yī)在病組(種)結(jié)構(gòu)、費用結(jié)構(gòu)、費用差異等方面的情況，通報存在的問題，引導醫(yī)療機構(gòu)開展院內(nèi)成本核算，加強費用管控與績效考核，提升醫(yī)保基金使用績效；逐步將更多常見病、慢性病、罕見病納入DRG/DIP目錄，明確支付標準，避免患者因目錄外費用承擔過高經(jīng)濟壓力。對惡性腫瘤、器官移植等大病患者，建立“特殊病例”申報通道，避免患者因費用高放棄治療，確保高值醫(yī)療需求得到保障。

  為確保區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)住院費用DRG/DIP付費更好更順的落地實施，自治區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算中心印發(fā)《區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)DRG/DIP付費經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》，就定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理內(nèi)容、醫(yī)保數(shù)據(jù)采集時限、醫(yī)保基金的預結(jié)算和清算流程、費用審核稽核要求予以明確，理順自治區(qū)、盟市異地就醫(yī)經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)的職責分工。要求醫(yī)保部門對轄區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)開展“全覆蓋”培訓，重點解讀病案填報、費用測算等實操環(huán)節(jié)，主動對接定點醫(yī)療機構(gòu)，做到“政策解釋清、系統(tǒng)支撐穩(wěn)、服務跟進快”。

  自治區(qū)異地就醫(yī)結(jié)算中心負責人岳峰說：“目前已完成對自治區(qū)DRG/DIP系統(tǒng)建設改造，開展全區(qū)2.0目錄庫測算驗證及區(qū)內(nèi)異地DRG/DIP結(jié)算流程梳理、決策樹配置，以及結(jié)算清單審核模塊區(qū)內(nèi)異地住院適配。通過打通盟市間數(shù)據(jù)壁壘，實現(xiàn)‘診療數(shù)據(jù)實時上傳、費用智能審核、結(jié)算一鍵完成’，并推行‘醫(yī)保電子憑證’異地應用，讓群眾‘掃碼備案、即時結(jié)算’。”

  自治區(qū)醫(yī)療保障局相關(guān)負責人表示，全面推進異地就醫(yī)DRG/DIP付費改革，為的是規(guī)范異地就醫(yī)醫(yī)療服務行為，促進合理診療、因病施治，推動建立統(tǒng)一規(guī)范、內(nèi)外協(xié)同、統(tǒng)籌平衡、安全高效的醫(yī)保支付機制。下一步，鼓勵有條件的地區(qū)探索將區(qū)內(nèi)異地住院手工報銷費用納入就醫(yī)地DRG/DIP付費管理范圍，逐步實現(xiàn)區(qū)內(nèi)病種、參保患者、醫(yī)療機構(gòu)全面覆蓋。（梅剛）

  原標題：5月起，區(qū)內(nèi)異地住院納入DRG/DIP付費管理 內(nèi)蒙古范圍內(nèi)住院費用實行統(tǒng)一“打包價”